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L’Associazione Italiana Terapie Estetiche con Botulino (AITEB) è nata due anni fa con…

Filler: identificare e trattare gli eventi avversi

 iniezione filler

Un recente editoriale pubblicato nel numero di dicembre di Plastic and Reconstructive Surgery spiega come riconoscere e trattare i più comuni eventi avversi legati ai trattamenti con filler.

Secondo l'autrice, Dr.ssa Glynis R. Ablon, la capacità di riconoscere e gestire tempestivamente gli eventi avversi è il vero marchio di riconoscimento di un eccellente medico estetico: "un medico capace è in grado di utilizzare le proprie conoscenze relative alle sostanze usate e all'anatomia umana per minimizzare l'insorgenza e limitare gli effetti degli eventi avversi che possono presentarsi durante i trattamenti con filler".

La Dr.ssa Ablon sostiene che per lavorare con i filler è molto importante essere in grado di differenziare le complicazioni reali da quelle immaginarie: "Ogni iniezione porta con sè dei potenziali rischi, dei quali il paziente dovrebbe essere informato, tuttavia molte delle reazioni avverse vengono vissute dai pazienti come complicazioni dell'intervento, per via di una insufficiente informazione su eventi comuni come la dolorabilità della parte, la comparsa di ecchimosi, la possibile asimmetria, etc.". Quando si parla di 'complicazioni' vere e proprie si intendono cicatrici, infezioni, granulomi, noduli sottocutanei persistenti, ptosi e occlusioni vascolari.

Una profonda conoscenza dell'autonomia umana è indispensabile per lavorare con i filler iniettabilil, in particolar modo con quelli ad alta densità, perché la posizione di nervi, arterie e vene è di fondamentale importanza durante questo tipo di interventi, indipendentemente dalla zona trattata. Allo stesso modo, è necessario conoscere molto bene le proprietà delle sostanze che si stanno impiegando e raccogliere sufficienti informazioni circa la storia clinica del paziente (in particolar modo, le sue precedenti esperienze con filler iniettabili).

Fra i numerosi metodi esistenti per minimizzare il rischio di eventi avversi durante le iniezioni, la Dr.ssa Ablon cita in primis la diminuzione della velocità di iniezione: "la velocità di iniezione è direttamente collegata al numero di complicazioni[1], perciò la raccomandazione è quella di eseguire l'iniezione lentamente (l'autrice indica tempi compresi fra i 5 e i 7 minuti per millilitro di filler) e impiegare aghi dal diametro più piccolo possibile".

Prima del trattamento è consigliabile applicare una compressa fredda, dopo l'applicazione di un anestetico locale, per evitare ecchimosi e ridurre il dolore[2]. È anche possibile usare una cannula per l'iniezione del filler, l'uso di un cannula riduce la possibilità di eventi avversi, poichè le punte non sono acuminate come quelle degli aghi.

Nel caso di molti filler è utile massaggiare la zona trattata per ridurre il volume di eventuali noduli sottocutanei formatisi in seguito all'iniezione, tuttavia se se questi dovessero persistere per oltre 10 giorni è bene far ricorso alle ialuronoglucosaminidasi (o ialuronidasi) per degradare l'acido iauluronico o, in alternativa, intervenire con un ago da 26 gauge o un bisturi N° 11[3]. Questi metodi possono essere impiegati anche nel caso di una ipercorrezione[4].

Un evento avverso piuttosto frequente è il gonfiore associato alle iniezioni di idrossiapatite di calcio nel dorso delle mani, per ridurre al minimo questo gonfiore la Dr.ssa Ablon suggerisce di iniziare con un'iniezione iniziale da 1-1,5 cc e procedere poi a un successivo trattamento a un mese di distanza.

I granulomi sono più frequenti con prodotti a base acida non ialuronica come il silicone, l'acido polilattico e il polimetilmetacrilato, poiché questi filler possono formare microsfere estremamente difficili da trattare. L'autrice sottolinea come molti di questi casi possano essere trattati con ialuronidasi, collagenasi o steroidi, ma qualora non vi fosse risposta a questo tipo di terapia l'unica soluzione è la rimozione chirurgica.

Quando i granulomi vanno incontro a un'infiammazione ritardata, il trattamento con antibiotici per via orale o con inibitori della cicloossigenasi 2 riesce, nella maggior parte dei casi, a ridurre al minimo il gonfiore[5]. Nei trattamenti con filler a base di acido iauluronico che interessano la zona del collo e del petto, il metodo più efficace per diminuire il rischio di granulomi è la distribuzione in modalità microdroplet.

In un ampio studio retrospettivo sugli eventi avversi legati ai trattamenti con filler è stato evidenziato un tasso di compromissione vascolare dello 0,05%[6]. La Dr.ssa Ablon sottolinea come, oltre a diminuire la velocità di iniezione, per ottenere il risultato desiderato sia indispensabile iniettare alla giusta profondità e conoscere la posizione di nervi, arterie e vene circostanti la zona trattata. Ad esempio, le iniezioni di riempimento della fossa temporale andrebbero sempre eseguite al livello del perioostio per evitare l'arteria temporale superficiale, anche le iniezioni localizzate alla fronte dovrebbero essere condotte nei piani profondi per evitare i molti vasi sanguigni superficiali che caratterizzano la zona[7,8].

Tuttavia, nella zona glabellare, una zona particolarmente a rischio, bisogna procedere a un posizionamento più superficiale per evitare occlusioni vascolari e necrosi dell'arteria sopratrocleare e/o sopracciliare [9]. Altre zone a rischio sono l'area dell'arteria angolare alla base della piega nasolabiale, l'arteria labiale superficiale e l'arteria dorsale del naso, situata alla radice dello stesso; in questi casi è fondamentale usare una tecnica di iniezione lenta, prestare una grande attenzione alle reazioni del paziente e fare uso di una cannula per ridurre i potenziali rischi.

Le complicazioni più gravi che possono insorgere in seguito ad un trattamento con filler sono l'occlusione vascolare e la necrosi [6]. Durante l'iniezione è di fondamentale importanza il monitoraggio dei tessuti circostanti il sito di iniezione: la Dr.ssa Ablon consiglia, al momento del posizionamento dell'ago, di aspirare brevemente per assicurarsi di non aver effettuato un posizionamento intravascolare, e solo in assenza di sangue e tessuti procedere con l'iniezione, assicurandosi di monitorare il tessuto circostante per rilevare tempestivamente eventuali segni di eritema reticolato e mutamenti di colore verso le tonalità del viola/grigio-blu. L'autrice sottolinea anche come, secondo molti autori, un dolore intenso al sito di iniezione possa essere un sintomo di compromissione vascolare [10].

Nel caso si dovesse verificare uno qualsiasi di questi fenomeni bisogna interrompere l'iniezione e procedere al trattamento con ialuronidasi; le raccomandazioni sul dosaggio variano sensibilmente e al momento non sono stati ancora svolti studi comparativi sugli effetti dei diversi dosaggi, ma in questi casi è meglio abbondare con la ialuronidasi che rischiare di usarne una quantità insufficiente. Dopo l'applicazione di ialuronidasi, procedere all'applicazione di pasta di nitroglicerina al 2% e continuare ad applicarla due volte al giorno; anche compresse calde e massaggi vigorosi possono essere d'aiuto per migliorare l'afflusso di sangue nella zona trattata. Ai pazienti dovrebbe anche essere somministrata dell'aspirina per evitare coaguli piastrinici.

Limitando la quantità di prodotto iniettato in una singola iniezione e applicando una pressione minima sulla siringa, è possibile ridurre il rischio di flusso retrogrado nelle arterie retiniche. Questo tipo di iniezione a basso volume e a bassa pressione riduce anche il rischio di compressione vascolare. Se un paziente ha una sospetta compromissione vascolare, è bene tenerlo sotto osservazione per alcune ore, per consentire un trattamento tempestivo. L'uso dell'ossigeno iperbarico è controverso, ma nel caso di compromissione vascolare significativa dovrebbe essere un'opzione da tenere in considerazione. È raccomandabile anche l'uso di steroidi, in dosi variabili fra i 20 e i 60 mg di prednisone, da ripetere per diversi giorni per ridurre la componente infiammatoria della lesione. In ultimo la Dr.ssa Ablon segnala l'uso annedotico di farmaci usati per trattare la disfunzione erettile, impiegati in questo caso per dilatare i vasi sanguigni.

La complicanza di gran lunga più grave delle iniezioni con filler riguarda la possibilità di occlusione dell'arteria retinica e di embolia cerebrale. Si tratta di eventi avversi legati per lo più a lipofilling, ma sono stati osservati anche in connessione con prodotti a base di acido ialuronico[11]. Fortunatamente si tratta di casi estremamente rari, tuttavia il rischio aumenta con l'aumentare del numero di iniezioni e del volume di filler impiegato.

Diminuzioni del visus, dolori all'orbita, mal di testa, nausea, vertigini e ptosi possono essere indizi di un problema grave e in questi casi è opportuno un tempestivo consulto oculistico. La presenza di uno di questi sintomi dovrebbe essere presa in considerazione e seguita da un trattamento con ialuronidasi, impacchi caldo, applicazioni di pasta alla nitroglicerina e aspirina. La perdita della vista, nei casi in cui si verifica, è di solito permanente[12], perciò in questi casi è necessaria la consultazione d'urgenza con un oculista[13]. I trattamenti che interessano le aree glabellare, nasolabiale o dei dotti lacrimali dovrebbero essere eseguiti solo da medici con grande conoscenza dell'anatomia di queste zone, per minimizzare il rischio di compromissione vascolare.

Riferimenti:

Ablon, Glynis — Understanding How to Prevent and Treat Adverse Events of Fillers and Neuromodulators, Plastic and Reconstructive Surgery, December 2016, Volume 4, Issue 12S; doi: 10.1097/GOX.0000000000001154

[1] Matarasso SL, Carruthers JD, Jewell ML; Restylane Consensus Group. Consensus recommendations for soft-tissue augmentation with nonanimal stabilized hyaluronic acid (Restylane). Plast Reconstr Surg. 2006;117(3 Suppl):3S–34S.

[2] Nestor MS, Ablon GR, Stillman MA. The use of a novel contact cooling device to reduce pain and ecchymosis associated with dermal filler injections. J Clin Aesthet Dermatol. 2010;3:29–34.

[3] Beer K, Yohn M, Cohen JL. Evaluation of injectable CaHA for the treatment of mid-face volume loss. J Drugs Dermatol. 2008;7:359–366.

[4] Narins RS, Coleman WP 3rd, Glogau RG. Recommendations and treatment options for nodules and other filler complications. Dermatol Surg. 2009;35(Suppl 2):1667–1671.

[5] Vartanian AJ, Frankel AS, Rubin MG. Injected hyaluronidase reduces restylane-mediated cutaneous augmentation. Arch Facial Plast Surg. 2005;7:231–237.

[6] Beleznay K, Humphrey S, Carruthers JD, et al. Vascular compromise from soft tissue augmentation: experience with cases and recommendations for optimal outcomes. J Clin Aesthet Dermatol. 2014;7:37–43.

[7] Moradi A, Shirazi A, Perez V. A guide to temporal fossa augmentation with small gel particle hyaluronic acid dermal filler. J Drugs Dermatol. 2011;10:673–676.

[8] Jung W, Youn KH, Won SY, et al. Clinical implications of the middle temporal vein with regard to temporal fossa augmentation. Dermatol Surg. 2014;40:618–623.

[9] Carruthers JD, Fagien S, Rohrich RJ, et al. Blindness caused by cosmetic filler injection: a review of cause and therapy. Plast Reconstr Surg. 2014;134:1197–1201.

[10] Jones D. What lies beneath. Dermatol Surg. 2011;37:387–388.

[11] Beleznay K, Carruthers JD, Humphrey S, et al. Avoiding and treating blindness from fillers: a review of the world literature. Dermatol Surg. 2015;41:1097–1117.

[12] Chang SH, Yousefi S, Qin J, et al. External compression versus intravascular injection: a mechanistic animal model of filler-induced tissue ischemia. Ophthal Plast Rescontr Surg. 2015;32:261–266.

[13] Kim SN, Byun DS, Park JH, et al. Panophthalmoplegia and vision loss after cosmetic nasal dorsum injection. J Clin Neurosci. 2014;21:678–680.

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