Combinazione dell'amitriptilina all'1% e della ketamina allo 0.5% per il trattamento del dolore refrattario da eritromelalgia
L'eritromelalgia è una rara malattia della pelle caratterizzata da un forte dolore bruciante, calore e eritema che si aggravano con l'aumento della temperatura o con l'esercizio fisico. Essa è considerata un disturbo neurovascolare associato a neuropatia delle fibre nervose e ad alterazione dei canali del sodio voltaggio-dipendenti.
A tal proposito, negli ultimi anni si è scoperto che gli agenti neuromodulanti, come la gabapentina e la pregabalina ma anche la lidocaina topica, rappresentano degli utili presidi terapeutici. Tuttavia, ci sono casi di eritromelalgia che non rispondono a queste terapie convenzionali e determinano un'estrema sofferenza nei pazienti che ne sono affetti.
Sandroni e Davis hanno riferito di un nuovo trattamento combinatorio tra l'amitriptilina idrocloridrata all'1% e la ketamina idrocloridrata allo 0.5 % in un organogel pluronico di lecitina, applicato 4-5 volte al giorno in 5 pazienti con eritromelalgia intrattabile.
In 4 di questi pazienti è stata ottenuta una risposta significativa con un tasso di miglioramento tra il 50% e il 95%. Il razionale per questa combinazione può essere spiegato con gli specifici percorsi che vengono coinvolti. La ketamina è un antagonista dei recettori N -metil-D aspartato (NMDA) e un modulatore dei recettori glutammatergici: ciò è importante poiché l'NMDA e il glutammato sono noti per svolgere un ruolo chiave nel dolore neuropatico.
L'amitriptilina è un antidepressivo triciclico che aiuta a ridurre il dolore in vari disturbi grazie alla sua capacità di bloccare i canali ionici del sodio voltaggio-dipendenti. Bisogna precisare che, anche se l'applicazione topica in zone limitate del corpo non ha portato all'assorbimento sistemico, ancora non è stato pienamente valutato il profilo di sicurezza di questa preparazione.
Tuttavia, questo rapporto aneddotico sembra essere promettente come potenziale trattamento per altre forme di dolore neuropatico e, probabilmente, anche per il prurito neuropatico.
Storia della pubblicazione:
Titolo: Combination Gel of 1% Amitriptyline and 0.5% Ketamine to Treat Refractory Erythromelalgia Pain
Rivista: JAMA Dermatol. 2013;149(4):449. doi:10.1001/jamadermatol.2013.752
Autori: Gil Yosipovitch
Affiliazioni:Department of Dermatology, Wake Forest University School of Medicine, Winston Salem, North Carolina.
Abstract:
Erythromelalgia is a rare skin disorder characterized by severe burning pain, warmth, and erythema that is aggravated by heat and exercise. It is considered to be a neurovascular disorder associated with a small nerve fiber neuropathy and altered voltage-gated sodium channels. In recent years, neuromodulating agents, such as gabapentin and pregabalin, as well as topical lidocaine, were found to be useful therapies. However, there are cases of erythomelalgia that remain resistant to these conventional therapies and cause extreme suffering. Sandroni and Davis report using a novel treatment featuring combination gel of 1% amitryptiline hydrochloride and 0.5% ketamine hydrochloride in lecithin pluronic organogel applied 4 to 5 times a day in 5 patients with intractable erythromelalgia. In 4 of these patients, a significant response was noted, with the improvement rate ranging from 50% to 95%. The rationale for this combination can be explained by specific pathways that are targeted. Ketamine is an N -methyl-D aspartate (NMDA) receptor antagonist and a modulator of glutamatergic receptors. This is important since NMDA and glutamate are known to play a key role in neuropathic pain. Amitriptyline is a tricyclic antidepressant, which helps reduces pain in various disorders owing to its ability to block voltage-gated sodium ion channels. While topical application in limited body areas in this study did not lead to systemic absorption, the safety profile of this preparation has not been fully assessed. Nonetheless, this anecdotal report holds promise as a potential treatment for other forms of neuropathic pain and possibly neuropathic itch.
