Pazienti ad alto rischio melanoma: come evitare biopsie non necessarie?
Il melanoma è uno dei tumori umani più aggressivi, se non individuato in tempo. La diagnosi clinica oggi è assistita da due innovative tecniche di imaging in vivo, che possono rendere più facile la diagnosi precoce.
È stato dimostrato che la dermatoscopia aumenta la precisione diagnostica ed essa è oggi parte integrante del processo di diagnosi del melanoma. Tuttavia, in certi casi, la dermatoscopia da sola non basta. Nei casi di pazienti con molti nevi ad alto rischio di melanoma, il follow-up digitale (ossia l’archiviazione delle immagini di uno o più nei e quindi la possibilità di una consultazione dei dati del paziente nelle visite successive) può essere utile per la rilevazione di melanomi incipienti. Una meta-analisi del follow-up digitale ha dimostrato che, tramite questa pratica, i melanomi possono essere rilevati anche quando sono assenti tratti dermatoscopici caratteristici. Tuttavia, sebbene il follow-up digitale migliori sia la sensibilità che la specificità della diagnosi del melanoma, circa l'8% delle lesioni benigne monitorate richiederà comunque un'escissione per verificarne lo stato in seguito a cambiamenti dermatoscopici.
Un ulteriore sviluppo nella diagnostica del melanoma è rappresentato dalla microscopia confocale a riflettanza (RCM). Per esempio, nei casi di lentigo maligna sul viso, la RCM può influire avere un impatto decisivo sulla gestione clinica. Nonostante una profondità di penetrazione limitata allo strato superiore del derma, le tecniche di imaging in tempo reale hanno dimostrato di contribuire a migliorare la specificità diagnostica per tumori ambigui, soprattutto di tipo acromico (sensibilità diagnostica pari a circa il 93% e specificità del 76%). Recentemente è stato dimostrato che l'indice NNT (riferito al numero di lesioni escisse per trovare un melanoma) è ridotto del 50% nei casi in cui la RCM viene impiegata come esame di secondo livello in ambito dermatoscopico.
Nell'ultimo numero del British Journal of Dermatology, Stanganelli et al. riassumono la loro esperienza nell'ambito dell'integrazione della RCM nella pratica del follow-up digitale. Gli autori hanno condotto uno studio retrospettivo sulle caratteristiche confocali rilevate nelle lesioni asportate a causa di alterazioni rilevate tramite follow-up digitale. Essi hanno dimostrato che una combinazione di follow-up digitale e microscopia confocale a riflettanza ridurrebbe notevolmente il numero di escissioni non necessarie, senza influire sull'efficacia diagnostica. Come peraltro osservato nel corso di studi precedenti, gli autori hanno trovato che circa il 40% delle lesioni benigne e la maggioranza dei melanomi presentano alterazioni rilevanti in termini di follow-up digitale. Tuttavia, tramite valutazione con RCM, quasi il 70% delle lesioni benigne che avevano mostrato alterazioni sono state correttamente classificate come nevi. In tutti questi casi, la valutazione con RCM avrebbe evitato il ricorso alla biopsia. Questo studio retrospettivo basato solo sulle lesioni escisse presenta tuttavia alcune inevitabili limitazioni: ad esempio, le lesioni con alterazioni minime emerse dal follow-up non sono state incluse fra quelle sottoposte alla valutazione con RCM e sono state considerate benigne. Il fenomeno dei melanomi a crescita lenta è ben documentato, così come è ben documentato il fatto che possono rimanere stabili per periodi anche molto lunghi, non presentando quindi caratteristiche rilevanti in termini dermatoscopici. In ultimo, gli autori riferiscono di un falso negativo nella diagnosi di un melanoma tramite RCM. Un esame non approfondito della lesione potrebbe spiegare il falso negativo, perciò nella pratica clinica è necessario che ogni lesione sospetta venga documentata accuratamente. Infine, si deve sempre tener conto del fatto che un melanoma può non esibire caratteristiche rilevanti in termini di diagnostica per mezzo di RCM; per questo motivo il monitoraggio digitale dovrebbe essere protratto nel tempo.
In conclusione, sebbene l'obiettivo principale di un buon dermatologo debba necessariamente essere quello di individuare tutti i melanomi, minore è il numero di escissioni necessarie e meglio è, tanto per il medico quanto per il paziente. Al momento, l'aggiunta di valutazione con RCM alla pratica del follow-up digitale è la strada più promettente per ridurre il numero di biopsie non necessarie, ossia per ridurre al minimo la zona grigia di lesioni sospette evidenziate tramite dermatoscopia. È bene ricordare tuttavia, che per trarre il massimo vantaggio da queste tecnologie emergenti, è necessaria una eccellente formazione da parte del medico. Nonostante i notevoli progressi, l'interpretazione delle variazioni evidenziate dal follow-up digitale e dalle indicazioni provenienti dalla microscopia RCM deve comunque avvenire nel contesto clinico di ogni lesione e di ogni singolo paziente. Per questo motivo, l'esperienza e la competenza del dermatologo sono elementi fondamentali ed imprescindibili per un efficace impiego di queste nuove tecnologie.
