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Medicinali: uso off-label ed eventi avversi

Secondo uno studio pubblicato il 2 novembre, nell'edizione online di JAMA Internal Medicine, l'uso off-label di farmaci soggetti a prescrizione è associato ad una maggiore incidenza di eventi avversi, specialmente quanto le indicazioni per l'uso off-label non sono supportate da studi e prove cliniche.

"Questo studio rappresenta, per quanto ne sappiamo, il primo tentativo di valutare in maniera sistematica l'associazione fra uso off-label e rischio di eventi avversi", scrivono il Dr. Tewodros Eguale, epidemiologo presso la McGill University di Montreal nonché professore associato della School of Pharmacy presso la MCPHS University di Boston, e colleghi.

Sulla base dei risultati ottenuti, il Dr. Eguale e colleghi suggeriscono di "usare la massima attenzione nel prescrivere farmaci per l'uso off-label nei casi in cui manchi una solida documentazione scientifica".

I ricercatori hanno utilizzato i dati provenienti da cartelle cliniche elettroniche contenute in un database clinico relativo ad una singola comunità per identificare 46.021 adulti (età media 58,2 anni; 60,8% donne) che hanno ricevuto 151.305 farmaci prescritti dalle cliniche di cure primarie nella provincia del Quebec fra il 2005 e il 2009. Le cartelle cliniche riportavano tanto le indicazioni terapeutiche quanto gli esiti delle terapie.

Sebbene la maggioranza delle prescrizioni (88,2%) seguisse l'applicazione approvata per il farmaco, il 9,5% delle prescrizioni riguardava una tipologia di uso off-label non supportata da forti prove scientifiche e solo il 2,3% delle prescrizioni era per l'uso off-label supportato da forti prove di efficacia.

Gli autori hanno identificato 3.484 eventi avversi nella coorte, per un'incidenza totale di eventi avversi di 13,2 per 10.000 persone-mesi.Tuttavia l'incidenza di eventi avversi relativi all'uso off-label era significativamente più alta: 19,7 per 10.000 persone-mesi contro 12, 5 per 10.000 persone mesi (rapporto di rischio corretto [AHR] 1,44; 95% intervallo di confidenza [CI] 1,30 — 1,60).

Dopo aver analizzato l'incidenza di eventi avversi sulla base della forza delle prove a sostegno dell'uso off-label, i ricercatori hanno scoperto che l'uso non supportato da una forte evidenza scientifica ha avuto un tasso di eventi avversi più elevato, pari a 21,7 per 10.000 persone-mesi (AHR, 1,54; 95% CI 1,37 — 1,72), rispetto all'uso prescritto. L'uso off-label supportato da solide prove scientifiche ha avuto un tasso di incidenza di eventi avversi di 13,2 per 10.000 persone-mesi, praticamente lo stesso dell'uso secondo le indicazioni approvate (AHR, 1,10; 95% CI 0,88-1,38).

L'incidenza più alta di eventi avversi legati all'uso off-label riguarda i farmaci che hanno come obiettivo il tratto gastrointestinale, così come il sistema nervoso, respiratorio e muscolo-scheletrico. Gli effetti avversi associati più spesso all'uso di farmaci off-label comprendono: acatisia dovuta all'uso di gabapentin per il dolore neuropatico, agitazione associata all'uso di amitriptilina per la terapia dell'emicrania, allucinazioni a seguito dell'assunzione di trazodone per l'insonnia, prolungamento dell'intervallo QT dovuto all'uso di fumarato di quetiapina per la depressione e aumento di peso associato all'uso di olanzapina per il trattamento della depressione.

"Tanto i medici quanto le associazioni dovrebbero riconoscere l'enormità del problema ed essere partecipanti attivi nella promozione di un atteggiamento di grande cautela nella prescrizione di farmaci per uso off-label che mancano di forti prove scientifiche a supporto", scrivono il Dr. Eguale e colleghi. 

Essi inoltre sostengono che un sistema ben progettato di archiviazione e consultazione delle cartelle cliniche potrebbe semplificare l'analisi di problemi successivi alla messa in commercio dei farmaci e al loro uso off-label, contrastando quella che è "di fatto, la mancanza di un collegamento esplicito fra i farmaci prescritti e le loro indicazioni di uso, aggravata da una sottostima degli eventi avversi" e raccomandano che in futuro i database medici vengano progettati con questo tipo di uso in mente.

Resta vero tuttavia che in molte circostanze cliniche la prescrizione di farmaci off-label serve gli interessi del paziente e in molti casi rappresenta il miglior approccio terapeutico.