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Nuove linee guida per il piede diabetico

dabetes and podiatry

Le nuove linee guida basate su prove di efficacia per la gestione del piede diabetico riguardano cinque aree: prevenzione delle ulcere, distribuzione del peso, diagnosi di osteomielite, cura delle ferite e arteriopatia obliterante periferica.

Il documento, promosso congiuntamente dalla Society for Vascular Surgery, in collaborazione con l'American Podiatric Medical Association e la Society for Vascular Medicine, è stata pubblicata come supplemento al numero di febbraio del Journal of Vascular Surgery dal Dr. Anil Hingorani,del New York University Lutheran Medical Center di Brooklyn, e colleghi.

"La verità è che non ci sono molte prove di efficacia di livello 1 sul trattamento di questo tipo di ulcere, ecco perché abbiamo consultato medici provenienti da tre diversi campi specialistici, tutti coinvolti nella gestione di questo tipo di pazienti, e abbiamo chiesto loro di determinare quali fossero le migliori prove a nostra disposizione per guidare l'approccio a questo difficile problema" ha dichiarato il Dr Hingorani.

Il Dr. Jan S. Ulbrecht, endocrinologo ed esperto di ulcere diabetiche della Pennsylvania State University, ha così commentato: "Credo che si tratti di un progetto ambizioso e il documento stilato dagli esperti è davvero molto dettagliato". Pur sottolineando il suo disaccordo con alcuni punti specifici, egli ha sottolineato che "è indubbio che se venissero seguite queste linee guida, l'incidenza del piede diabetico sarebbe significativamente ridotta".

Il comitato ha stilato cinque raccomandazioni per la gestione del piede diabetico:

1. Per la prevenzione delle ulcere, il comitato consiglia regolari controlli della glicemia, controlli periodici del piede e una corretta educazione del paziente e della sua famiglia. Per i pazienti ad alto rischio, compresi quelli con marcata neuropatia, deformità o precedenti di amputazione, si raccomanda l'uso di calzature terapeutiche realizzate su misura.

I pazienti che soffrono di diabete dovrebbero sottoposti a esame del piede ad ogni visita, sottolinea il Dr. Hingorani, "si tratta di un problema dagli effetti potenzialmente devastanti, ma se viene scoperto in tempo, il rischio di gravi conseguenze è molto ridotto". Il Dr. Hingorani ha inoltre fatto notare come l'esame tramite monofilamento di Semmes-Weinstein sia ancora considerato la paratica standard nello screening. 

Tuttavia, il Dr. Ulbrecht ritiene che non sia necessario istruire nel dettaglio i pazienti che non presentano problemi durante lo screening con il monofilamento, poiché il rischio è quello di generare inutili preoccupazioni nel paziente. "Infatti, raccomando ai pazienti con buona sensibilità e senza problemi circolatori evidenti di comportarsi come si comporterebbe una persona qualsiasi. Non credo sia necessario caricarli dell'onere aggiuntivo di monitorare i propri piedi costantemente".

2. Nei pazienti con ulcere plantari da piede diabetico, il comitato raccomanda di evitare la pressione data dal peso corporeo tramite apparecchi di scarico in gesso e stivaletti ortopedici fissi. Per i soggetti con ulcere non plantari o con ulcere in fase di guarigione, il comitato raccomanda calzature specifiche in grado di evitare un'eccessiva pressione durante la camminata.

"Le prove di efficacia relative agli apparecchi di scarico in gesso per le ulcere da piede diabetico sono molto forti", fa notare il Dr. Hingorani che sottolinea come "quella di ridurre il carico è una delle raccomandazioni più importanti e tuttavia è una delle meno frequenti".

3. Nei pazienti con ulcere recenti, la raccomandazione è quella di eseguire test per verificare un possibile coinvolgimento osseo, seguiti da risonanza magnetica in caso di sospetto ascesso o osteomielite.

Il Dr. Hingorani ha spiegato che la tendenza è quella ad affidarsi troppo alle scintigrafie ossee e che, dopo l'esame del piede e della ferita, i raggi x e la verifica di coinvolgimento osseo, "la risonanza magnetica è il test più sensibile e accurato. Costa di più, ma non ha senso spendere soldi in test che non sono accurati dal punto di vista diagnostico".

4. Il debridement è raccomandato per tutte le ulcere infette, con trattamento delle infezioni basato sulle linee guida pubblicate nel 2012 dalla Infectious Diseases Society of America. Il presente documento fornisce raccomandazioni dettagliate sulla cura delle ferite e sui vari metodi di debridement.

Per le ulcere che non migliorano di oltre il 50% dopo 4 settimane di terapia standard, si consiglia di ricorre ad opzioni adiuvanti. Il documento elenca alcune fra le possibili opzioni, come la terapia a pressione negativa, vari farmaci biologici e l'ossigenoterapia iperbarica.

Il Dr Hingorani ha spiegato: "Ci sono centinaia di agenti disponibili sul mercato. Abbiamo cercato di dare alcune indicazioni ma non potevamo fornire indicazioni dettagliate su ogni singolo agente. La raccomandazione di fondo è questa: se la ferita non risponde alla terapia, bisogna cambiare terapia".

5. Il comitato raccomanda la misurazione periodica dell'indice caviglia-brachiale (ABI) in tutti i pazienti diabetici dai 50 anni in poi. I soggetti ad alto rischio, con una storia clinica di ulcere da piede diabetico, esami vascolari con risultati anomali o malattie vascolari o cardiovascolari, dovrebbero essere sottoposti ad un esame vascolare annuale degli arti inferiori e dei piedi.

Nei pazienti con ulcere da piede diabetico con arteriopatia obliterante periferica, il comitato raccomanda la procedura di rivascolarizzazione tramite bypass chirurgico o terapia endo-vascolare.

Il Dr. Ulbrecht, tuttavia, non è d'accordo sulla raccomandazione circa il test ABI, poiché egli ritiene che il test, benché economico, richieda troppo tempo e non influenzi significativamente la gestione del piede diabetico.

Riferimenti:

Journal of Vascular Surgery, 2016, 63(suppl):3S–21S