Nevi di Spitz e melanomi: differenziarli tramite la RCM
Differenziare i nevi di Spitz dai melanomi può rivelarsi complicato tanto dal punto di vista clinico che dermatoscopico, ma recenti studi sottolineano il potenziale della microscopia confocale a riflettanza (RCM) nell'aumento della precisione diagnostica.
Nel 1948 Sophie Spitz descrisse 13 casi di quello che al tempo chiamò "melanoma giovanile", sottolineando come la prognosi per questo tipo di lesioni fosse generalmente positiva (solo uno dei casi descritti ebbe esito fatale). Nei successivi 40 anni, le lesioni del tipo descritto da Sophie Spitz sono state considerate benigne e i casi di metastasi sono stati attribuiti a melanomi spitzoidi, ossia veri e propri melanomi caratterizzati da un aspetto molto simile a quello di un nevo di Spitz.
Molti tentativi sono stati fatti per cercare di definire criteri oggettivi che potessero assistere nella differenziazione fra nevi di Spitz e melanomi dal punto di vista clinico, istopatologico e molecolare. L'impiego della dermatoscopia ha permesso di migliorare significativamente la capacità di identificazione dei nevi di Spitz, che possono essere classificati in alcuni pattern principali: a stella, globulare, reticolare, omogeneo, ipopigmentato e atipico.
In genere, un nevo di Spitz 'tipico' esibisce una disposizione simmetrica di strutture e colori, mentre una distribuzione asimmetrica di strutture come striature periferiche, pseudopodi o globuli viene considerata un indizio di melanoma.
Tuttavia, i nevi di Spitz e melanomi possono esibire pattern dermatoscopici molto simili, che rendono la diagnosi più complessa. La microscopia confocale a riflettanza (RCM) è uno strumento fondamentale da affiancare alla dermatoscopia per la diagnosi dei tumori melanocitici e in passato sono state identificate correlazioni fra dati dermatoscopici, caratteristiche istopatologiche e caratteristiche visibili tramite RCM in vivo relativamente ai nevi di Spitz.
Lo studio in esame cerca di identificare le caratteristiche principali (in termini di RCM) per differenziare nevi di Spitz e melanomi che mostrano somiglianze sul piano dermatoscopico.
Materiali e metodi
Dalle banche dati di due cliniche dermatologiche (Modena e Reggio Emilia), sono stati ottenuti i risultati degli esami istopatologici condotti su nevi di Spitz e melanomi (confermati istologicamente) asportati fra il 2010 e il 2014. I criteri di esclusione comprendevano le lesioni situate in aree del corpo specifiche come i nevi acrali o quelli localizzati alle mucose.
Sono stati effettuati esami dermatoscopici fotografici tramite DermLite Photo (3Gen) e sono state selezionate lesioni che potessero essere 'accoppiate' con altre lesioni dall'aspetto simile dal punto di vista dermatoscopico. Le lesioni sono poi state classificate secondo i rilievi dermatoscopici e raggruppate in tre gruppi: pattern globulare o a stella, spitzoide puntinato e multicomponente/non specifico.
Dopo aver selezionato le 'coppie' di nevi di Spitz e melanomi con caratteristiche simili, è stata condotta un'accurata analisi tramite RCM sull'intera area della lesione. L'analisi RCM è stata condotta tramite microscopio confocale wide-probe (Vivascope 1500® di MAVIG GmbH), ottenendo mosaici ad alta risoluzione (Vivablock®) dell'epidermide alla giunzione dermo-epidermica con il derma.
Un ricercatore ha effettuato l'acquisizione delle immagini, mentre un secondo ha analizzato i casi sulla base di una lista di caratteristiche RCM; la valutazione è avvenuta in cieco rispetto alla diagnosi istopatologica e ad altre informazioni relative alla lesione, ad eccezione della posizione della lesione stessa. Nei casi di incertezza, è stato coinvolto un secondo ricercatore.
Successivamente è stata effettuata una comparazione fra i risultati della microscopia confocale a riflettanza (RCM) e le colorazioni con ematossilina eosina, alla quale ha fatto seguito un'analisi statistica basata sul pacchetto statistico SPSS (IBM).
Nell'analisi sono state incluse le variabili demografiche, cliniche e dermatoscopiche. È stato successivamente calcolato il coefficiente kappa di Cohen per trovare associazioni fra le caratteristiche evidenziate dalla microscopia confocale e i risultati degli esami istologici. Un valore di P < 0,05 è stato considerato significativo.
Risultati
In tutto sono stati esaminati 34 casi (10 pazienti di sesso maschile, 24 pazienti di sesso femminile); l'età media è stata di 49,6 ± 16,4 anni per i pazienti con melanoma e 31 ± 10,7 anni (intervallo di età 13–81) per i soggetti con nevi di Spitz. Dei 17 melanomi, otto (pari al 47%) erano in situ mentre nove erano invasivi, con uno spessore di Breslow medio di 0,37 mm. Nessuno dei melanomi inclusi nell'analisi era stato identificato come melanoma spitzoide dall'esame istologico.
L'area del corpo maggiormente interessata sono stati gli arti inferiori (18 lesioni su 34, pari al 53%), seguiti dagli arti superiori (8 lesioni su 34, pari al 24%) e dal tronco (7 lesioni su 34, pari al 21%), con una sola lesione situata sulla testa. La lesione localizzata alla testa è stata inclusa per via delle sue rilevanti caratteristiche dermatoscopiche.
Nessuna differenza significativa è emersa fra melanomi e nevi di Spitz sulla base del sesso, dell'età o dell'area di comparsa della lesione. Per quanto riguarda la pigmentazione, le lesioni studiate comprendevano 4 lesioni amelanotiche, 4 lesioni leggermente pigmentate, 10 parzialmente pigmentate e 16 lesioni pigmentate.
A seconda della profondità rispetto all'epidermide, sono state esaminate caratteristiche differenti. Non sono emerse differenze significative fra melanoma e nevo di Spitz per quanto riguarda i pattern epidermici. In entrambi i tipi di lesioni sono state individuate cellule pagetoidi, rappresentate da cellule affusolate piuttosto che rotondeggianti nella maggior parte dei casi di nevo di Spitz (76% rispetto a 24%). Nelle lesioni amelanotiche sono state osservate cellule pagetoidi iporiflettenti. In 12 lesioni è stata osservata una diffusa infiltrazione pagetoide: in 9 casi di lesioni maligne e in 3 casi di lesione benigna. È stata stabilita una correlazione fra pleomorfismo cellulare e melanoma (P = 0,010).
L'analisi della giunzione dermo-epidermica non ha rilevato associazioni fra la struttura della giunzione dermo-epidermica stessa e specifiche tipologie di lesioni. Cellule atipiche sono state osservate in 14 melanomi contro 9 nevi di Spitz. I nevi di Spitz sono stati spesso caratterizzati dalla presenza di alcune cellule atipiche, prevalentemente di tipo affusolato (P = 0,003), ma solo in cinque casi si sono osservate numerose istanze di cellule atipiche al livello della giunzione dermo-epidermica. Per contro, i melanomi esibivano una gran quantità di cellule atipiche e pleomorfe (59%), distribuite su tutta la lesione (11 su 17, P = 0,037). Bordi netti sono stati correlati con una diagnosi di lesione benigna (P = 0,044).
Al livello del derma superiore, infiammazione e nidi dermici (densi e densi non-omogenei) hanno mostrato una distribuzione simile fra i melanomi e i nevi di Spitz, mentre i nidi dermici di tipo non denso sono stati osservati soltanto nei casi di melanoma (3 su 17). Un accentuato pleomorfismo dei nidi dermici è stato associato a diagnosi di melanoma (P = 0,003).
Conclusioni
La diagnosi differenziale fra nevo di Spitz e melanoma rappresenta una delle più insidiose trappole diagnostiche per dermatologi e patologi. La microscopia confocale a riflettanza (RCM) in vivo rappresenta una tecnica di imaging innovativa che permette di analizzare le strutture epidermiche della giunzione dermo-epidermica e del derma papillare a risoluzioni molto simili a quelle istologiche, il che migliora la precisione diagnostica per una gran varietà di lesioni cutanee.
Studi condotti in precedenza hanno mostrato come la presenza di bordi netti, nidi dermici e melanofagi siano alcune delle caratteristiche morfologiche più significative nel contesto della differenziazione fra nevo di Spitz e melanoma. Tuttavia è stata individuata una bassa specificità nella differenziazione delle due lesioni, dovuta all'impossibilità di osservare gli strati più profondi della pelle, che si traduce in impossibilità di valutare mitosi e maturazione.
Nello studio in oggetto alcune caratteristiche rilevate dalla microscopia confocale a riflettanza (RCM) sono state osservate essere statisticamente differenti per distribuzione fra nevi di Spitz e melanomi, evidenziando così una serie di differenze fra i due gruppi dermatoscopici.
La presenza di un marcato pleomorfismo al livello dell'epidermide e la presenza di nidi e cellule atipiche distribuite in tutta l'area della lesione sono stati individuati come fattori indipendenti di correlazione con la diagnosi di malignità della lesione. In particolare, il pleomorfismo cellulare al livello dell'epidermide è stato osservato nei melanomi appartenenti al gruppo 1, che include i pattern a stella e globulare; mentre i nevi di Spitz sono caratterizzati da bordi netti e dalla presenza di cellule affusolate.
Uno studio precedente ha mostrato tassi simili di pleomorfismo nei nevi di Spitz e nei melanomi, ma ha sottolineato la presenza di cellule affusolate atipiche nel 30% dei melanomi esaminati. Queste differenze possono essere spiegate considerando come queste lesioni, appaiate per caratteristiche dermatoscopiche simili, rappresentino neoplasmi estremamente difficili da identificare.
In particolare, nelle prime fasi i melanomi spitzoidi mostrano caratteristiche dermatoscopiche del tutto assimilabili a quelle dei nevi di Spitz.
Nei gruppi 2 e 3, che includono le lesioni spitzoidi puntinate e lesioni multicomponenti o con pattern non specifici, non sono stati identificati criteri specifici relativi alla microscopia confocale a riflettanza. È possibile che questo sia dovuto allo spessore delle lesioni e alla sua influenza sull'analisi delle parti più profonde del tumore.
In termini di pratica clinica, questo significa che le lesioni con pattern puntinato o con pattern non specifico non traggono alcun beneficio in termini diagnostici dall'esame RCM e perciò devono essere presi in considerazione altri fattori, come il contesto clinico e il profilo dermatoscopico, per giungere ad una diagnosi precisa.
I risultati delle analisi istopatologiche hanno confermato i risultati dell'esame RCM. Infatti, all'interno del primo gruppo, il pleomorfismo cellulare è stato un tratto caratteristico dei melanomi mentre la presenza di bordi netti è stata associata ai nevi di Spitz. Alcuni criteri istologici hanno mostrato una sovrapposizione con i risultati della microscopia confocale a riflettanza: bordi netti, pleomorfismo cellulare e presenza di cellule affusolate.
I dati demografici hanno evidenziato che tutte le lesioni incluse nello studio interessavano pazienti di età inferiore ai 12 anni, il che è probabilmente dovuto al fatto che le lesioni spitzoidi vengono generalmente rimosse dopo la pubertà.
Il limite principale dello studio è rappresentato dal basso numero di casi inclusi, dovuto alla necessità di selezionare solo lesioni che potessero esaminate nel contesto di coppie di lesioni dalle caratteristiche simili ma dalla natura diversa.
La pratica clinica evidenzia la grande variabilità delle lesioni spitzoidi e lo studio sottolinea la necessità di un esame accurato di tutte le lesioni dall'aspetto spitzoide tramite dermoscopia e microscopia confocale a riflettanza (RCM), al fine di giungere ad una diagnosi precisa e di differenziare casi all'apparenza simili che richiedono tuttavia trattamenti diversi. Si evidenzia inoltre il ruolo chiave della microscopia confocale a riflettanza (RCM) nella differenziazione delle lesioni spitzoidi con pattern a stella o globulare, che rappresentano i pattern dermatoscopici più comuni nei casi di nevo di Spitz. Ulteriori studi sono necessari per confermare questa scoperta.
Riferimenti:
The British Journal of Dermatology. 2016;174(3):610-616.
