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Neuromodulatori: identificare e trattare gli eventi avversi

La seconda parte dell'editoriale pubblicato nel numero di dicembre di Plastic and Reconstructive Surgery spiega come riconoscere e trattare i più comuni eventi avversi legati ai trattamenti con neuromodulatori.

La più importante caratteristica degli effetti avversi dovuti all'impiego di neuromodulatori è la loro natura temporanea. Infatti, poiché il meccanismo di azione di queste tossine provoca una temporanea sospensione del rilascio del neurotrasmettitore acetilcolina, i loro effetti sono passeggeri. Oltre che per scopi cosmetici, i neuromodulatori sono usati per trattare condizioni quali iperidrosi, emicrania e distonia cervicale, perciò esistono molti studi sui potenziali eventi avversi legati all'uso di queste sostanze[1].

Nell'ambito dell'impiego in medicina estetica, gli eventi avversi più comuni riguardano la modalità di somministrazione tramite iniezione e comprendono ecchimosi, gonfiore, edema, dolorabilità e segni lasciati dall'ago. Altri eventi avversi come ptosi, asimmetria, diplopia e disfagia sono anche essi di natura temporanea.

Come nel caso di qualsiasi altro trattamento, è imperativo ottenere dal paziente un consenso informato e fornire dettagliate istruzioni pre e post-trattamento. "Uno dei modi migliori per ridurre al minimo il rischio di un evento avverso è quello di ridurre al minimo il trattamento: iniettare la dose minima di neuromodulatore e procedere a un trattamento di follow-up è il miglior metodo per ottenere risultati naturali e diminuire l'incidenza di eventi avversi", scrive la Dr.ssa Ablon. Tuttavia l'autrice consiglia anche di prepararsi a fornire al paziente prove oggettive dei risultati del trattamento, per mitigare la percezione degli eventi avversi: "Come con qualsiasi procedura cosmetica, uno dei mezzi fondamentali per ridurre al minimo la percezione di un evento avverso è quello di usare prove fotografiche: queste spesso servono a dimostrare i benefici del trattamento e possono anche servire a mostrare al paziente che percepisce "nuove" linee e rughe che queste erano già presenti."

La complicanza più comune associata alle iniezioni di tossina botulinica nelle aree glabellare e frontale è una temporanea ptosi del sopracciglio o della palpebra. La ptosi del sopracciglio si verifica in genere quando il muscolo frontale è stato sottoposto a un trattamento eccessivo o quando viene innavertitamente iniettato il muscolo elevatore della palpebra. Un metodo per minimizzare questo rischio è quello di evitare di trattare l'ultimo terzo della fronte e, in pazienti con ptosi già presente, evitare del tutto le iniezioni di neuromodulatori in questa area.

La ptosi della palpebra si verifica quando la tossina viene iniettata nel muscolo elevatore della palpebra superiore, ma fortunatamente si tratta di casi molti rari. La Dr.ssa Ablon fa notare come le iniezioni eseguite nella parte inferiore della regione supratrocleare possano aumentare il rischio di un simile evento avverso, che tuttavia può anche essere la conseguenza di un massaggio eseguito a ridosso dell'iniezione ed è bene perciò sconsigliare i massaggi facciali ai pazienti che si sottopongono a questo tipo di trattamento, per almeno un paio di giorni.

"Nonostante la natura temporanea del fenomeno, la ptosi suscita grande preoccupazione e profonda insoddisfazione nei pazienti che si sottopongono a questo tipo di interventi", scrive la Dr.ssa Ablon, che consiglia "l'uso di colliri a base di nafazolina, oppure di gocce con apraclonidina allo 0,5%". L'apraclonidina è un antagonista alfa-2-adrenergico che provoca una contrazione nei muscoli di Müller ed eleva la palpebra superiore di 1-3 millimetri. Secondo l'autrice l'apraclonidina "è una soluzione rapida ed efficace che dà sollievo ai pazienti fino alla scomparsa degli effetti della tossina. È anche possibile sollevare la palpebra eseguendo un'iniezione con 0,5-1 unità di tossina botulinica nel tarso mediale e laterale, ma si tratta di un trattamento che dovrebbe essere eseguito soltanto da medici con grande esperienza".

Un'altra complicazione associata alle iniezioni con tossina botulinica riguarda la paralisi della guancia, per evitarla la Dr.ssa Ablon suggerisce di limitare le iniezioni all'area sopralaterlae quando si lavora sulle "zampe di gallina" e di eseguire piccole iniezioni (4-8 unità di tossina onabotulinum o 10-20 unità di tossina abobotulinum) nella parte superiore della guancia, per eliminare le rughe laterali che a volte si estendono fino a questa zona. L'uso di dosi più elevate, spiega l'autrice, può provocare una paralisi muscolare zigomatica minore e portare a una ptosi del labbro, soprattutto nei pazienti più anziani.

Uno degli usi più avanzati della tossina botulinica in medicina estetica è quello che se ne fa nei trattamenti che interessano la metà inferiore del viso e il collo, ma queste aree sono anche quelle più a rischio per il verificarsi di eventi avversi. Ad esempio, è possibile che con iniezioni di tossina botulinica nel muscolo orbicolare della bocca si verifichi una temporanea insufficienza motoria che può rendere difficile bere con una cannuccia, fischiare, suonare strumenti a fiato e pronunciare le lettere "P" e "B", perciò è importante informare i pazienti sull'eventualità di un simile evento avverso. La Dr.ssa Ablon suggerisce, per evitare questo rischio, di cercare di ottenere un progressivo rilassamento anziché una paralisi immediata. Un altro evento avverso che può verificarsi in questa zona è dovuto al posizionamento irregolare delle tossine, che può provocare un sorriso irregolare o una posizione anomala del labbro inferiore; per ridurre al minimo questo rischio la Dr.ssa Ablon consiglia di usare dosi minime di tossina per i trattamenti in questa area e di evitare le iniezioni al terzo laterale delle labbra.

L'autrice dell'editoriale sottolinea poi come, anche per i medici più esperti, il trattamento del muscolo depressore dell'angolo della bocca possa finire per coinvolgere il muscolo depressore del labbro inferiore, portando a una generale irregolarità della bocca che viene accentuata quando il paziente sorride. Questa complicanza può essere evitata iniettando piccole quantità di tossina e trattando il muscolo depressore dell'angolo della bocca in maniera graduale, aiutandosi con la palpazione del muscolo per assicurarsi di star iniettando nell'area corretta. Se questo tipo di complicanza dovesse comunque verificarsi, l'unica soluzione è trattare il depressore controlaterale del labbro inferiore per produrre una bocca simmetrica.

Le iniezioni di neuromodulatori nel collo, specialmente in combinazione con iniezioni nel muscolo mentalis e nel muscolo depressore dell'angolo della bocca, possono produrre a un significativo, seppur temporaneo, rassodamento e sollevamento del collo. Le iniezioni nel muscolo platisma possono portare a significativi lifting del viso e al rilassamento delle bande del platisma, che rappresentano uno dei più visibili segni dell'invecchiamento del viso. Tuttavia, ricorda la Dr.ssa Ablon, queste iniezioni richiedono alti dosaggi che spesso vengono iniettati in profondità nei muscoli del collo, provocando una temporanea disfagia. In questi casi è previsto l'inserimento di un tubo di alimentazione per coloro che sono più gravemente colpiti da questo evento avverso.

La Dr.ssa Ablon conclude il suo articolo ricordando che: "I pazienti si rivolgono ai medici estetici per migliorare il proprio aspetto e se da un lato è di vitale importanza impadronirsi delle tecniche necessarie a ottenere i risultati migliori, è altrettanto importante familiarizzare con le potenziali complicanze e con i possibili eventi avversi".