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Norme assicurative professionali

Quale contratto e quale tutela per il dermatologo e il medico estetico

La dermatologia, per la sua peculiarità di disciplina multisettoriale, mal si presta ad una copertura assicurativa generica riferibile al solo profilo di responsabilità civile, dal momento che la responsabilità penale non è delegabile ad una compagnia assicuratrice, in quanto è esclusivamente di ordine personale. E' auspicabile, quindi, concepire una polizza assicurativa mirata, ovvero ad "hoc" per lo specifico campo di interesse, ossia stipulare, direttamente con la compagnia o indirettamente tramite un intermediario o "broker" , un contratto, che consente il trasferimento dei rischi dal medico all'impresa di assicurazione, dietro pagamento di un corrispettivo importo, denominato premio, da parte dell'assicurato.

Il rischio medico-legale

Il rischio medico-legale è la probabilità che si verifichi un evento avverso, per colpa di una condotta operativa errata, meglio nota come "malpractice" [2]. Il contratto assicurativo tutela tale probabilità e garantisce gli oneri di un eventuale risarcimento in caso di sinistro, ovvero di realizzazione del danno. In Italia il numero delle cause civili per richieste di risarcimento per responsabilità medica è in costante aumento, motivo per cui alcune compagnie non sono più disponibili ad assicurare il professionista e altre ancora lo fanno a fronte di premi molto onerosi [3]. In un tale contesto, nasce l'esigenza di avere una buona Polizza R.C.P. [1], a maggior ragione in estetica, settore in cui, oltre al rischio operativo classico può ricorrere quello del non raggiungimento del risultato promesso o pattuito con l'interlocutore. La comparazione di più preventivi di assicurazione per medici e la stipula di una polizza con garanzie chiare ed ampie, costituisce una difesa della quale non si può fare a meno, soprattutto in settori ad elevato rischio di contenzioso, che sulla base dei risultati di uno studio personale effettuato in ambito dermatologico [4], risultano essere quello oncologico ed estetico, a cui fa seguito quello dermo-chirurgico e l'effettuazione delle terapie "off label".

 

L'obbligo della polizza assicurativa

Da sempre la copertura assicurativa in medicina e chirurgia è stata facoltativa, anche se fortemente auspicata per i motivi di cui sopra. Tra qualche mese, invece, esattamente a partire dall'agosto 2013, la stipula dell'assicurazione professionale diventerà un obbligo ai sensi del DPR 137 del 7 Agosto 2012, che, tra l'altro, prevede: ..." il professionista deve rendere noti al cliente (altrimenti si realizza un illecito disciplinare) gli estremi della polizza professionale, il relativo massimale e ogni variazione successiva"... . E' intuitivo che ciò non può essere scevro da legittime critiche e criticità, per il rischio di deleterie speculazioni, a scapito degli operatori e delle stesse assicurazioni. L'obbligo di assicurazione riguarda sia i libero professionisti che i medici operanti nelle strutture del S.S.N., nonché le figure infermieristiche e i farmacisti.

Una polizza su misura

In uno scenario di offerte di grande complessità è necessario riuscire a individuare le proposte assicurative che siano confacenti alle esigenze del cliente [1]. E' intuitivo che una polizza generica, anche se ben formulata, non può soddisfare totalmente le esigenze professionali tipiche di una branca specialistica multisettoriale come la dermatologia e parimenti il campo dell'medicina estetica, in virtù delle innumerevoli e variegate procedure, trattamenti e interventi che le caratterizzano, alcune di esse al limite della pertinenza chirurgica, parachirurgica o francamente di rilievo chirurgico. Risulta essenziale acquistare consapevolmente l'assicurazione più adatta alle proprie particolari esigenze e del rischio tutelato. Diversi , quindi, saranno gli elementi costitutivi di una polizza assicurativa emessa per un medico neolaureato, rispetto a quelli previsti per una polizza assicurativa di un medico già operativo da anni. Ulteriormente diversa è la situazione del medico dipendente, per il quale si configura la possibilità e/o la necessità di stipulare una polizza per la sola colpa grave, dal momento che la struttura a cui appartiene, di solito, risponde per la sola colpa lieve, in caso di suo errore.

Il contenuto del contratto

Concepire una polizza assicurativa "ad hoc" per il professionista non è esente da difficoltà e insidie,presupponendo tempi opportuni e massima intesa con il consulente di fiducia. Il CeSIDeL "Vanni Labrini", Centro Studi Italiano di Dermatologia Legale, in collaborazione con l'AIDA, Associazione Italiana Dermatologi Ambulatoriali, ha messo a punto un decalogo (Tab. n. 1) , che affronta le tematiche principali inerenti la formulazione della polizza più conveniente. Per i motivi di cui sopra, ad avviso degli scriventi, il primo "step" è rappresentato dalla descrizione nel contratto della propria attività lavorativa e della sua finalità diagnostico-terapeutica, esclusivamente classica in riferimento a processi patologici o medico-estetica in riferimento a inestetismi puri oppure a finalità mista. Si dovrà, altresì, definire il profilo eventualmente chirurgico delle procedure effettuate, anche per quelle strumentali, la loro portata in termini di complessità e invasività, nonché l'uso o meno di anestesia superficiale, loco-regionale o sistemica. In un contratto fatto bene, dovranno essere riportate anche le eventuali terapie e procedure "off label" praticate, specie in Dermatologia e Medicina Estetica, essendo tali discipline notevolmente interessati dalla specifica tematica. Nel corso dell'intero periodo in cui la garanzia è operante è fatto obbligo all'assicurato, come da codice civile, di informare con tempestività l'assicuratore, mediante raccomandata AR, ogni qualvolta viene a mutare una situazione che in qualche modo porta ad un aggravamento del rischio coperto dalla polizza in essere, come l'acquisizione di una nuova specializzazione o l' inizio della pratica dell'anestesia e così via. La violazione di tale obbligo comporta la legittima negazione del risarcimento, una volta che si verifichi il sinistro. Da parte sua la compagnia di assicurazioni ha a disposizione tre mesi per accettare o meno, in caso di maggiore onerosità del rapporto contrattuale, l'avvenuta modifica del rischio (Steffano, Vinci, Cirfera). Al contrario, in caso di intervenuta riduzione del rischio coperto, è consigliabile sempre comunicarlo e al rinnovo contrattuale ridiscuterne la garanzia.

Tab. n. 1

Il Consenso Informato, le linee guida e la tracciabilità

Nonostante un'immensa mole di pubblicazioni, congressi e sentenze sul'importanza capitale dell'acquisizione del consenso informato in ambito medico-chirurgico, la percezione e la ricezione di tale incombenza da parte dei sanitari risulta essere ancora, in buona parte, disattesa, stante la convinzione inveterata di un onere di rilievo solo burocratico, noioso e "perditempo", oltre che di minore importanza, rispetto all'atto operativo. La giurisprudenza e la dottrina medico-legale non la pensano esattamente in questo modo, al punto che pongono sullo stesso piano "giuridico" l'atto del consenso e quello operativo [5], con la conseguenza che la richiesta del risarcimento danni corre il rischio di non trovare accoglimento, in caso di omissione provata del Consenso. Inoltre, un ottimale condotta professionale non può prescindere dal suo adeguamento, sia pur con spirito critico dettato dal caso specifico, alle regole dello stato dell'arte e, in particolare, alle linee guida, di recente oggetto di rilievo legislativo: ... "l'esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve"... Tale disposizione ha la sua importanza, da non trascurare, nella formulazione del contratto assicurativo, in quanto le compagnie, al pari di quanto già operato per il consenso informato, potranno introdurre clausole vessatorie anche per questa problematica.

Temporalità Assicurativa

Nella valutazione di una polizza di assicurazione professionale [7] risulta fondamentale la scelta dell'estensione cronologica della copertura assicurativa. Per i medici che intendono assicurarsi per la prima volta, pur esercitando da tempo considerevole la professione, importante sarà stipulare una polizza con retro-attività o di garanzia pregressa, ovvero è bene chiedere un congruo periodo di copertura per eventuali sinistri, con danni a terzi correlati a prestazioni erogate in passato, avvenuti in un periodo precedente alla stipula del contratto di Assicurazione, ma denunciati nel corso di validità della Polizza. E' parimenti molto importante chiedere la cosiddetta ultra-attività, ossia la garanzia postuma della polizza, per estendere la copertura assicurativa ai danni verificatisi durante il periodo di vigenza della Polizza, il cui risarcimento viene richiesto dopo la cessazione del contratto.

Franchigia e Scoperto

E' consigliabile, prima di firmare una polizza assicurativa sulla responsabilità civile del medico, chiedere informazioni sull'esistenza o meno di franchigie e/o scoperti, ossia rispettivamente la quota fissa di rimborso del danno, non di pertinenza della compagnia, che rimane a carico dell'assicurato e la quota percentuale del risarcimento complessivo di pertinenza dello stesso. La franchigia è, quindi, quella parte percentuale di danno il cui risarcimento resta a carico dell'assicurato, importo che si può conoscere prima dell'evento dannoso, a differenza dello scoperto, la cui entità è nota solo dopo aver quantificato il danno.

Il Massimale

Un aspetto non meno importante da valutare è il massimale offerto dall'Assicurazione e le possibilità che possono essere inserite all'interno del contratto. Esso rappresenta il massimo esborso da parte dell'Assicurazione per ciascun periodo assicurativo annuo, indipendentemente dal numero delle richieste di risarcimento presentate dall'assicurato nello stesso periodo ed è da aggiornare con periodicità. Bisogna, infine, stare attenti, e ciò riguarda il dermatologo strutturato, al c.d. "massimale aggregato", ovvero al massimale per anno da condividersi con tutti i medici della struttura, dove è certo il premio, ma aleatorio il massimale per il singolo, che può anche diventare risibile, se il numero di sinistri della struttura in un anno è elevato e l'entità degli stessi è di notevole grado.

Tutela Legale del Medico

Sulla base del contratto di assicurazione, la Compagnia ha un duplice ruolo funzionale; il primo è in deroga ad un obbligo, ossia quello di tutelare la responsabilità professionale e il secondo è riferito alla facoltà della tutela legale nel corso del procedimento sia giudiziario che extragiudiziario, consistente nella resistenza all'azione promossa contro l'assicurato. Tale facoltà si espleta mediante il ricorso a suoi consulenti tecnici legali e medici legali, che però tutelano prioritariamente gli interessi della compagnia rispetto all'interesse dell'assicurato. E' consigliabile, quindi, che il sanitario si interessi della vertenza che lo riguarda nominando un legale e un medico-legale proprio, oltre che un eventuale collega medico-clinico esperto della materia, di propria fiducia e, per non accollarsi le relative spese, sottoscrivere una copertura assicurativa cosiddetta di "tutela legale" adeguata.

CONCLUSIONI

Prima di rivolgersi direttamente ad una compagnia assicurativa è bene che il sanitario si faccia consigliare da un "esperto d'assicurazione" che si pone come figura interlocutoria tra il cliente e le varie offerte assicurative a cui chiedere tutte le informazioni utili agli eventuali tempi di copertura assicurativa antecedenti la firma del contratto e alle clausole vessatorie, spesso misconosciute da parte del sanitario per aver egli letto con "frettolosità" e senza accuratezza il contratto, ovvero la polizza da lui stesso firmata. Attenzione alle clausole sulle franchigie, scoperti e limitazioni, spesso di natura tecnica, riguardanti la "routine" professionale, a cui il medico può non dare la giusta importanza, come la corretta compilazione di referti, l'ottimale redazione delle cartelle cliniche o schede sanitarie, l'adeguamento alle linee guida e l'acquisizione del consenso informato, pena la nullità del contratto. Infine, è doveroso, quanto utile nel proprio interesse, conoscere esattamente la natura medica o chirurgica dei propri atti professionali, nonché la tematica dell' "off-label", dal momento che nella pratica del dermatologo e del medico estetico è frequente incontrare dubbi e perplessità in merito.

Bibliografia essenziale:

1. Vinci. P., Cirfera V., Steffano A., in Responsabilità Professionale in Dermatologia e Medicina Estetica. Assimedici — Steffano Group Milano 2009.

2. Cirfera V.: Docenza in tema di "Norme Assicurative in Dermatologia e Medicina Estetica" del 6 Ottobre 2012, Medical SPA Roma. I.A.F. Istituto di Alta Formazione Roma.

3. Le Pera A. in Responsabilità Civile. Previdenza dei Medici ed Odontoiatri, anno XVII — n. 6, 2012 (48-49)].

4. Cirfera et All. in DL — Dermatologia Legale, 2009; Pensa Libreria Editrice — Lecce

5. Liguori M. in "La responsabilità civile medica: storia, evoluzione e prospettive. Sub Iudice, collana medico-giuridica a cura di G. Cannavò. ACOMEP Editrice — Pisa.

6. D.L. n. 158/12 pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 214 del 13.09.12, recante Disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del Paese mediante un più alto livello di tutela della salute.

7. Prete C., Cirfera V., Vinci P. Norme assicurative per la tutela professionale: "come concepire una polizza assicurativa ad hoc per il dermatologo" ambulatoriale" in Atti del XXI Congresso Nazionale AIDA, Villasimius Cagliari — 23-26 Maggio 2012.

8. Cassazione Civile, Sezione III, 27 maggio 2010 n. 12971.

Articolo comparso su: DA Dermatologia Ambulatoriale Organo Ufficiale dell'Associazione Italiana dei Dermatologi Ambulatoriali. Anno XX — n. 4 Ottobre-Dicembre 2012 pagg. 7-18