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Terbinafina e onicomicosi

Il trattamento empirico dell'onicomicosi con la terbinafina è molto più efficace ed economico dell'applicazione del protocollo di test prima del trattamento, secondo i risultati di un recente studio.

Secondo il Dr. Arash Mostaghimi, del Brigham and Women's Hospital di Boston, e colleghi, il costo dei test preliminari ammonterebbe a milioni di dollari per ciascun caso di potenziale epatossicità effettivamente rilevato.

"Mentre il costo del farmaco è stato ridotto, i test necessari ad evitare che possano verificarsi eventuali danni al fegato hanno ancora costi proibitivi", ha dichiarato il Dr. Mostaghimi: "ma adesso sappiamo che il rischio di epatossicità è molto più basso di quanto si pensasse inizialmente".

L'onicomicosi è la principale causa di patologie degli annessi cutanei negli adulti e le linee guida attualmente in vigore raccomandano che il paziente venga sottoposto a test preliminari prima di ricevere la terapia sistemica.

La raccomandazione è basata, almeno in parte, sui risultati di uno studio condotto nel 1999, quando un ciclo di trattamento con terbinafina costava 547 dollari statunitensi, mentre oggi un ciclo di terbinafina da 12 settimane costa 10 dollari. Per contro la terapia con efinaconazolo al 10%, un nuovo trattamento topico che viene massicciamente pubblicizzato ai consumatori, può arrivare a costare 2.000 dollari statunitensi per unghia.

Per studiare il rapporto costo-efficacia e la sicurezza di ciascun trattamento con e senza test preliminari, i ricercatori hanno condotto un'analisi dei tre approcci: terapia empirica senza test preliminari; terapia empirica preceduta da esame KOH (o a idrossido di potassio) seguito da esame delle reazione PAS se il test KOH dovesse risultare negativo oppure esame PAS preliminare prima del trattamento.

I ricercatori hanno stimato che il risparmio per paziente del trattamento empirico con terbinafina sarebbe di 47 dollari statunitensi rispetto allo screening KOH e di 135 dollari rispetto allo screening PAS. Basandosi su questi dati, gli autori dell'articolo hanno stimato che il costo della prevenzione di un singolo caso di epatossicità dovuto a terbinafina sarebbe compreso fra i 18,2 e i 43,7 milioni di dollari usando lo screening KOH e fra i 37,6 e i 90, 2 milioni di dollari usando lo screening PAS.

Per quanto riguarda l'efinaconazolo, con una prevalenza della malattia del 75% i ricercatori stimano che lo screening KOH farebbe risparmiare 272 dollari per unghia per trattamento, mentre il test PAS farebbe risparmiare 406 dollari per paziente per unghia; i dati sono stati pubblicati il 23 dicembre nell'edizione online di JAMA Dermatology.

"Nel caso di terapia sistemica, l'opzione con il miglior rapporto costo-efficacia è quella di sottoporre il paziente a trattamento senza eseguire alcun test preliminare", ha dichiarato il Dr. Mostaghimi, che ha proseguito dicendo "nel caso di terapia topica, soprattutto considerato il costo delle terapie in commercio, è consigliabile sottoporre il paziente ad esami preliminari".

Il Dr. Mostaghimi ha poi aggiunto che i farmaci topici "non sono efficaci quanto quelli sistemici" e i tempi di risposta sono molto più lunghi; tuttavia le riserve iniziali dovute alla possibile epatossicità dei trattamenti sistemici "hanno lasciato una forte diffidenza nei confronti di questo tipo di trattamenti, da parte di dermatologi, medici generici e pazienti", fa notare il Dr. Mostaghimi.

"Nel caso di pazienti in buono stato di salute, il trattamento sistemico dovrebbe essere preferito a quello topico", conclude l'autore principale dell'articolo.

Il Dr. Matthew Kanzler della Palo Alto Medical Foundation di Fremont, scrive in un editoriale: "Come è possibile che si continui a preferire l'efinaconazolo, che ha un tasso di cura del 15% (al costo di 2.307 dollari), alla terbinafina, che ha tassi di guarigione molto più alti e costi assai più bassi?". "La risposta è che c'è ancora molto diffidenza (sia da parte dei medici che dei pazienti) nei confronti della terbinafina sistemica, che viene considerata un farmaco pericoloso".

Il tasso di danno epatico a seguito del trattamento con terbinafina è di 1 ogni 50.000-120.000 pazienti trattati, fa notare il Dr. Kanzler, e in molti casi i sintomi scompaiono alla sospensione del farmaco.