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Quali agenti biologici sono più efficaci contro la psoriasi?

Una sintesi dello studio ORBIT (Outcome and Retention Rate of Biologic Treatments for Psoriasis).

Gli agenti biologici, come adalimumab (ADA), etanercept (ETN), infliximab (IFX) e ustekinumab (UST), hanno rivoluzionato il modo in cui vengono gestite condizioni come la psoriasi e l'artrite psoriasica.

I pazienti che prima soffrivano di queste malattie, spesso invalidanti, adesso possono raggiungere una risoluzione completa dei propri sintomi, con miglioramenti significativi già nel corso del primo mese di terapia.

Gli agenti biologici devono la loro efficacia alla capacità di agire su specifici pathway infiammatori, che sono alla base della patogenesi della psoriasi. Gli agenti biologici di prima generazione (ETN, IFX, ADA) agiscono bloccando il pathway di segnalazione del fattore di necrosi tumorale alfa, mentre gli agenti di seconda generazione (UST) agiscono sulle citochine infiammatorie (IL)-12/23 e a terza generazione agisce direttamente su IL-17.

Tutti gli agenti biologici sono associati a tassi di risposta superiori (compresi fra il 40% ed il 90% rispetto ad un punteggio di 75 sullo Psoriasis Area Severity Index, PASI) rispetto a metotrexato, ciclosporina e acitretina, con una minor incidenza di effetti collaterali e una miglior tollerabilità.

Non tutti i trattamenti danno i risultati previsti, alcuni pazienti non raggiungono un punteggio PASI di 75 a seguito della terapia, altri pazienti notano una diminuzione dell'efficacia nel corso del tempo e altri ancora sospendono la terapia a causa di eventi avversi di varia natura (tanto lievi, come l'irritazione al sito di iniezione, che gravi, come le infezioni opportunistiche).

Esiste un metodo per determinare il tasso di risposta agli agenti biologici?

Gli studi clinici controllati contro placebo, con una misurazione dei tassi di risposta basata su punteggi PASI di 75/90/100 o sui punteggi relativi al Physician Global Assessment (PGA) sono il miglior metodo di valutazione dell'efficacia terapeutica di questi agenti, ma raramente si occupano dell'efficacia a lungo termine (più di 4 anni di follow-up).

Per rimediare a questa carenza di dati, Vilarrasa e colleghi hanno condotto uno studio retrospettivo per determinare il tempo medio di aderenza alla terapia (drug survival) in una coorte di 427 soggetti (63,5% di sesso maschile, età media 50,2 anni), con psoriasi da moderata a severa (punteggio PASI medio al basale 16,4).

Oltre a determine il tempo medio di terapia con agenti come ETN, IFX, ADA e UST, i ricercatori hanno anche cercato di individuare quali variabili influissero positivamente o negativamente sul tempo di aderenza del paziente alla terapia.

La coorte di 427 pazienti ha ricevuto 703 cicli di terapia biologica durante il corso dello studio (gennaio 2007 — giugno 2013); circa la metà di questi pazienti non era mai stata esposta ad agenti biologici, mentre circa un terzo dei soggetti aveva ricevuto una terapia combinata, nella maggior parte dei casi con metotrexato (76,1% dei casi di terapia combinata). L'aderenza al trattamento è stata calcolata dall'inizio fino all'abbandono della terapia, causato dalla mancanza di risposta (PASI 75 non raggiunto alla sedicesima settimana), dal fallimento secondario del trattamento (perdita della risposta) o dall'insorgere di gravi eventi avversi a seguito della terapia.

Sulla base dell'analisi statistica dei dati raccolti, gli autori hanno formulato le seguenti osservazioni:

- Per tutti gli agenti biologici, il tempo medio di aderenza al trattamento è stato di 31,0 mesi.
- Il tempo aderenza alla terapia è stato più basso nei pazienti obesi rispetto ai pazienti non obesi (23,0 mesi contro 37,3 mesi).
- Il tempo aderenza alla terapia è stato più lungo per i pazienti in terapia con ustekinumab (>48 mesi), rispetto a tutti gli altri agenti biologici (adalimumab 30,5 mesi, etanercept 24,8 mesi e infliximab 30,0 mesi).
- Il tempo aderenza alla terapia più corto è stato quello dei pazienti in terapia con etanercept (24,8 mesi).
- L'aumento della dose in caso di mancata o insufficiente risposta ha aumentato il tempo di aderenza alla terapia solo nel gruppo infliximab, mentre la terapia combinata non ha avuto alcun effetto sul tempo di aderenza.
- Il raggiungimento di risposte pari a PASI 75 e PASI 90 alla sedicesima settimana di terapia ha influenzato positivamente il tempo di aderenza alla terapia stessa (45,0 mesi e 50,9 mesi, rispettivamente).

Le variabili che non hanno mostrato di influire sul tempo di aderenza alla terapia: sesso, presenza di artrite psoriasica, assenza di esposizione al trattamento biologico prima dello studio, uso della terapia combinata.

Nuove prospettive

Quando si tratta di scegliere una terapia biologica per i pazienti con psoriasi da moderata a grave, i medici si trovano di fronte ad una vasta lista di opzioni tra le quali scegliere. Il tempo effettivo di aderenza alla terapia non è l'unico parametro per valutare il successo della terapia stessa, ma dovrebbe essere considerato insieme ad elementi quali il rischio di eventi avversi, la compliance del paziente e le comorbidità.

I risultati dello studio indicano che il tempo di aderenza più corto è stato quello della terapia con etanercept, mentre il più lungo è stato quello della terapia con ustekinumab ed evidenziano come l'obesità sia collegata ad una più alta probabilità di fallimento della terapia per tutti gli agenti biologici.

Questi dati dovrebbero servire a indirizzare le aspettative dei pazienti: i pazienti che rispondono rapidamente alla terapia biologica (PASI 70 o PASI 90 durante la fase di induzione della terapia) dovrebbero sapere di aver maggiori probabilità di una risoluzione dei sintomi a lungo termine, mentre i pazienti con BMI più alto dovrebbero essere informati del fatto che la terapia potrebbe richiedere tempi più lunghi per ottenere risultati e che la terapia combinata potrebbe rappresentare un'opzione più efficace.